Anschrift
*
Geburtsdatum
*
E-Mail
*
Telefon
*
Bitte beachten: Falls Sie sich in psychiatrischer Behandlung befinden, sprechen Sie bitte vorab mit dem behandelnden Arzt und lassen Sie sich bestätigen, dass keine Kontraindikation vorliegt.
Benenne und beschreibe bitte dein Problem.
*
Wann tritt es auf, wann wird es stärker oder schwächer? (Stichpunkte)
- benennen
- beschreiben
- wann tritt es auf
- wann stärker
- wann schwächer
Was wird durch das Problem / die Krankheit (in deinem Leben) verhindert)?
*
Was wird durch das Problem / die Krankheit (in deinem Leben) verhindert)?
Welche Gefühle löst es in dir aus?
Wozu zwingt dich das Problem / die Krankheit?
- was wird verhindert
- welche Gefühle
- wozu gezwungen
Diagnose / Vorbehandlung / Medikamente
*
Bei Krankheit: Welche Diagnose wurde gestellt?
Welche Vorbehandlungen wurden durchgeführt (Zeitraum, Art, Erfolg)?
Welche Medikamente nimmst du derzeit?
- Diagnose
- Vorbehaldung
- Medikamente
Was würde sich in deinem Leben ändern, wenn du dein Problem überwunden hättest?
*
Gibt es sonst noch etwas, das Du oder Deine Eltern mir mitteilen möchten?
*
*Ich verwende deine persönlichen Daten nur, um das kostenlose Kennenlerngespräch durchzuführen und dich ggf. von Zeit zu Zeit über Angebote sowie andere Inhalte, die für dich von Interesse sein könnten, per E-Mail oder Telefon zu informieren. Durch deine Zustimmung versicherst du, dass du meine Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert hast.
Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer.